Modelo de evolução de enfermagem: UTI Adulto

Evolução completa de UTI — monitorização, exame físico detalhado, sinais vitais, dispositivos e prescrição de enfermagem. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 47 perguntas, na ordem do app.

1. Tipo de Plantão

   Noturno, Diurno

2. Paciente (iniciais)

3. Sexo

   Masculino, Feminino

4. Monitorização e Acompanhante

   Monitorizado(a) manualmente em horários fixos e sempre que necessário, Monitorizado(a) continuamente por monitor eletrônico, Desacompanhado(a), Com acompanhante em poltrona ao lado

5. Posição no Leito

   Em decúbito dorsal, Grades e cabeceira elevadas, Em posição de prona, Em decúbito lateral direito, Em decúbito lateral esquerdo, Sedestado(a) em leito, Sedestado(a) em poltrona

6. Mobilidade e Recursos

   Em repouso, Com colchão pneumático funcionante, Mudando de decúbito espontaneamente, Força preservada, Equilíbrio prejudicado, Apresentando tremores, Força muscular insuficiente, Apresentando movimentos involuntários, Mobilidade no leito prejudicada, Mudando de decúbito com auxílio da equipe, Com restrição ao leito, Acamado(a), Mudança de decúbito realizada pela equipe rigorosamente, Contido(a) no leito, Não deambula, Deambulando com assistência, Deambulando com dispositivo auxiliar de marcha, Deambulando com auxílio da equipe, Deambulando com suporte de O2 em bala

7. Nível de Consciência e Comportamento

   Lúcido(a), Orientado(a), Desorientado(a), Verbalizando, Verbalizando com disartria, Verbalizando pouco, Palavras desconexas, Gemente, Verborragico(a), Sem resposta verbal, Apresentando fáceis de dor, Sem resposta motora, Sem abertura ocular, Afônico(a), Abertura ocular espontânea, Contactando através de gestos, Fala incompreensível, Poliqueixoso(a), Choroso(a), Tranquilo(a), Cooperativo(a), Sonolento(a), Levemente sedado(a), Responsivo(a) a estímulos verbais, Responsivo(a) a estímulos dolorosos, Sedado(a), Apresentando momentos de confusão, Prostrado(a), Agitado(a), Ansioso(a), Agressivo(a), Não cooperativo(a)

8. Sono e Repouso

   Preservado, Prejudicado, Relato de dificuldade para manter o sono, Acorda várias vezes, Devido alteração no padrão do sono, Devido cochilo diurno frequente

9. Avaliação Álgica

   Sem queixas álgicas, Sem queixas agudas, Queixa dor aguda, Sem fáceis de dor

10. Queixas

11. Suporte de Oxigênio

    Em ar ambiente, O2 ofertado em cateter nasal, O2 ofertado em máscara com reservatório, O2 em máscara simples, Em ventilação mecânica (VM), Em macronebulização, Em umidificação, Realizando VNI no momento, TOT (tubo orotraqueal), TQT (traqueostomia)

12. Litros de O2

13. FiO2

14. Tórax e padrão respiratório

    Eupneico, Taquipneico, Dispneico, Tiragem intercostal, MV simétrico, MV diminuído, Sibilos audíveis, Roncos audíveis, Estertores audíveis

15. Sinais Vitais

    Sinais vitais anexados ao prontuário, Inserir sinais vitais agora

16. SpO2

17. FC

18. FR

19. PA

20. TAX

21. Coloração e Pele

    Hipocorado(a), Mucosa hipocorada, Normocorado(a), Hipercorado(a), Face ruborizada, Ictérico(a), Anictérico(a), Acianótico(a), Apresentando cianose central, Apresentando cianose de extremidades, Apresentando edema generalizada, Apresentando equimose, Apresentando rigidez, Apresentando sudorese, Apresentando anasarca

22. Hidratação

    Desidratado(a), Pele friável, Locais de rompimento de pele, Emagrecido(a), Desnutrido(a), Hidratado(a) no limiar, Anasarcado(a), Hidratado(a), Pele áspera, Sudorese, Pele pegajosa

23. Exame Físico

    Sim, realizar exame físico, Ocultar exame físico

24. Pupilas

    Isocóricas, Fotoreativas, Midriáticas, Mióticas, Anisocóricas, E. midriática, D. midriática, Hiporeativas, Não reativas, De avaliação impossibilitada, Arco senil, Leucocoria, À esquerda, À direita, Bilateral, E. anecoica, D. anecoica

25. Nuca

    Nuca livre, Sem sinais meníngeos, Linfonodomegalia, Nuca rígida

26. Abdome

    Plano, Globoso, Escavado, Flácido, Macio, Brando depressível, Rígido, Indolor à palpação, Dolorido à palpação, Percussão timpânica, Percussão hipertimpânica, Percussão maciça, Ruídos hidroaéreos audíveis, Ruídos hidroaéreos diminuídos, Ruídos hidroaéreos abolidos

27. Panturrilhas e Edemas

    Panturrilhas livres, Sem empastamentos, Sem edemas, Panturrilhas empastadas, Panturrilha esquerda empastada, Panturrilha direita empastada, Edema em MMII, Edema em MIE, Edema em MID, Edema em MMSS, Edema em MSE, Edema em MSD, Extremidades frias, Extremidades cianóticas

28. Pulsos

    Palpáveis, Simétricos, Cheios, Filiformes, Assimétricos

29. Perfusão Tissular Periférica

    Preservada, Diminuída, Precária

30. Integridade Cutânea

    Pele íntegra, Sem lesões, Dorso íntegro, Lesões prévias, Ferida operatória, Apresentando lesões por pressão, Apresenta hiperemia em proeminências ósseas, Apresentando rompimento de pele

31. Detalhes das Lesões

32. Dieta

    Aceitando dieta oral, Aceitando pouco a dieta oral, Dieta zero, Com restrição hídrica, Deglutição prejudicada, Engasgos frequentes, Paciente recusa a dieta, Dieta cai da boca, Aversão a comida, Não aceita a dieta oral, Dieta suspensa, Dieta por SNE, Dieta por gastrostomia, SNE aberta drenando conteúdo gástrico, SNE aguardando raio X de confirmação, SNE aguardando prescrição/liberação

33. Diurese

    Presente em SVD, Presente em SVD por cistostomia, Presente em coletor urinário, Em pouca quantidade, Ausente em SVD, Anúrico(a), Retenção urinária, Espontânea em sanitário, Espontânea em marreco, Espontânea em comadre, Espontânea em fraldas, Apresenta disúria, Incontinência urinária, Oligúrico(a), Poliúrico(a)

34. Coloração da Urina

    Amarelo clara, Amarelo escuro, Alaranjada, Avermelhada, Escura, Contendo grumos, Sui generis, Odor fétido, Odor frutado

35. Evacuação

    Evacuação preservada, Evacuação ausente na data de hoje, Evacuação ausente há mais de dois dias, Última evacuação há aproximadamente cinco dias, Última evacuação há uma semana, Evacuação ausente há mais de uma semana, Diarreica, Melena, Catalase positiva

36. Acesso Venoso

    Possui acesso venoso, Sem acesso venoso

37. Tipo de Acesso

    AVP, CVC, Hipodermóclise, CVC diálise, Acesso PIA

38. Localização do Acesso

    Jugular esquerda, Jugular direita, Subclávia esquerda, Subclávia direita, Femoral esquerda, Femoral direita, MSE, MSD, MIE, MID

39. Condição do Acesso

    Pérvio, Sem sinais flogísticos, Presente sinais flogísticos, Obstruído, Com curativo compressivo, Com curativo oclusivo, Com enfaixamento, Impossibilidade de avaliação do óstio, Com curativo transparente, Apresentando sangramento, Apresentando extravasamento, Apresentando flebite, Dentro do prazo de validade, Fora do prazo de validade, Infundindo soroterapia, Infundindo medicação de horário, Salinizado, Solicito troca

40. Medicação no AVP

41. Drogas Vasoativas

42. Sedação em Uso

43. Nutrição Parenteral (NPT)

44. Exames

45. Procedimentos e Condutas Adicionais

46. Conduta

    Prescrição de enfermagem, Atender conforme demanda

47. Prescrição de Enfermagem

    Realizar higienização das mãos nos 5 momentos, Realizar desinfecção dos dispositivos com álcool a 70%, Não molhar os curativos durante o banho, Trocar dispositivos conforme protocolo, Comunicar presença de sinais flogísticos, Realizar troca de equipos conforme protocolo, Realizar higiene oral 3x ao dia