Modelo de evolução de enfermagem: SOAP

Evolução pelo método SOAP — Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano para registro de enfermagem estruturado. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 37 perguntas, na ordem do app.

1. Plantão

   Diurno, Noturno

2. Paciente (iniciais)

3. Queixa Principal

   Sem queixas, Dor, Dispneia, Náuseas, Vômitos, Tontura, Fadiga, Outros

4. Outras Queixas

5. Localização da Dor

   Cefaleia, Cervical, Torácica, Abdominal, Lombar, Pélvica, MMSS, MMII, Difusa, Outros, Com irradiação

6. Detalhar Localização da Dor

7. Intensidade da Dor

8. Sintomas Associados

   Febre, Tosse, Inapetência, Fraqueza, Outros

9. Outros Sintomas

10. Relato do Paciente

11. Estado Emocional

    Calmo(a), Ansioso(a), Choroso(a), Irritado(a), Apático(a), Agitado(a), Deprimido(a), Agressivo(a), Lábil

12. Estado Geral

    Bom, Regular, Grave

13. Abertura Ocular

    Espontânea, Ao estímulo verbal, Ao estímulo doloroso, Ausente

14. Resposta Verbal

    Orientada, Confusa, Palavras desconexas, Sons incompreensíveis, Ausente

15. Resposta Motora

    Obedece comandos, Localiza dor, Movimento de retirada, Flexão anormal, Extensão anormal, Ausente

16. Pupilas

    Isocóricas, Anisocóricas, Midriáticas, Mióticas, Fotorreativas, Hiporreativas, Não reativas

17. Sinais Vitais

    Inserir sinais vitais agora, Pular

18. SpO2

19. FC

20. FR

21. PA

22. TAX

23. Respiração

    Em ar ambiente, Em cateter nasal, Em máscara simples, Em máscara de alto fluxo, Em ventilação mecânica, Em macronebulização, Por TQT, Por TOT

24. Parâmetros Ventilatórios

25. Avaliação Respiratória

    Sem esforço respiratório, Ausculta limpa, Murmúrios vesiculares audíveis, Dispneico(a), Em uso de musculatura acessória, Tiragem intercostal, Apresenta estertores, Apresenta sibilos, Apresenta roncos, Murmúrios vesiculares diminuídos

26. Detalhar Avaliação Respiratória

27. Avaliação Cardiovascular

    Ritmo regular, Ritmo irregular, Bulhas normofonéticas, Bulhas hipofonéticas, Bulhas hiperfonéticas, Em dois tempos, Em três tempos, Sopro audível, Sem sopros audíveis, Atrito pericárdico

28. Abdome

    Plano, Distendido, Globoso, Macio, Rígido, Massa palpável, Indolor à palpação, Dolorido à palpação, Ruídos hidroaéreos audíveis, Ruídos hidroaéreos diminuídos

29. Região Abdominal Alterada

    Hipocôndrio direito, Epigástrico, Hipocôndrio esquerdo, Flanco direito, Mesogástrico, Flanco esquerdo, Fossa ilíaca direita, Hipogástrio, Fossa ilíaca esquerda

30. Detalhar Avaliação Abdominal

31. Pele

    Hipocorado(a), Normocorado(a), Hipercorado(a), Cianótico(a), Ictérico(a), Apresentando edema, Apresentando lesões

32. Detalhar Avaliação da Pele

33. Eliminações

    Espontâneas, Sem alterações, Disúria, Anúria, Oligúria, Hematúria, Piúria, Constipação, Diarreia, Melena

34. Dispositivos

    AVP, CVC, Hipodermóclise, CDL, PAI, SNE, SOG, SNG, GTT, SVD, Colostomia, Cistostomia, Port-a-Cath

35. Detalhar Dispositivos

36. Conclusões e Diagnósticos

37. Condutas