Modelo de registro de enfermagem: Admissão
Registro completo de admissão — história clínica, avaliação inicial, dispositivos e orientações ao paciente. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.
7 dias de garantia. Cancele quando quiser.
O que esse modelo pergunta. 49 perguntas, na ordem do app.
Admissão
Enfermaria Neurológica, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, UTI
Paciente (iniciais)
Sexo
Masculino, Feminino
Idade
Proveniente
Deu entrada no setor
Deambulando, Em cadeira de rodas, Em maca, Outro
Acompanhado(a)
De equipe, De recepção, De familiar, De enfermagem, Não
Com quadro de
Iniciado no dia
Detalhes adicionais do quadro
Comorbidades
Medicações de uso contínuo
Alergia medicamentosa
Internações anteriores
Cirurgias prévias
Tabagismo
Etilismo
Dieta
Eliminações Vesicais
Espontâneas, Nega alterações, Disúria, Retenção urinária, Incontinência urinária, Histórico de sondagens vesicais, Odor forte, Coloração escura, Alterações em cor e odor
Eliminações Intestinais
Diariamente, Em dias alternados, Nega alterações, Constipação, Diarreia, Melena, Dor
Mobilidade
Mobilidade preservada, Mobilidade prejudicada, Acamado(a), Cadeirante, Deambula
Achados de Mobilidade
Hemiparesia, Hemiplegia, À direita, À esquerda, Apresenta tremores, Apresenta movimentos involuntários
Nível de Consciência
Lúcido(a) e orientado(a), Lúcido(a) e desorientado(a), Sonolento(a), Levemente sedado(a), Sedado(a)
Comunicação
Verbalizando, Verbalizando com dificuldade, Sem resposta verbal, Afonia, Contactando através de gestos, Fala incompreensível
Comportamento
Tranquilo(a) e cooperativo(a), Agitado(a), Agressivo(a), Não cooperativo(a)
Achados Adicionais
Poliqueixoso(a), Choroso(a), Responsivo(a) a estímulos verbais, Responsivo(a) a estímulos dolorosos, Apresentando momentos de confusão, Prostrado(a), Demonstrando ansiedade
Pupilas - Simetria
Isocóricas, Anisocóricas
Pupilas - Reatividade
Fotoreativas, Hiporeativas, Não reativas
Pupilas - Tamanho
Normais, Midriáticas, Mióticas
Achados Pupilares
De avaliação impossibilitada, Apresenta leucocoria, Apresenta arco senil, Ptose palpebral
Queixas
Sem queixas agudas no momento, Queixas
Descreva as Queixas
Complemento das Queixas
Oxigênio Domiciliar
Em uso de O₂ domiciliar, Não faz uso de O₂ domiciliar
Suporte Respiratório
Em ar ambiente, Em suporte de oxigênio, Em ventilação mecânica
Tipo de Suporte
O₂ ofertado em cateter nasal, O₂ ofertado em máscara com reservatório, Em ventilação mecânica (VM), Em umidificação, Em macronebulização, Realizando VNI no momento, TOT (tubo orotraqueal), TQT (traqueostomia)
Complemento Respiratório
Qualidade dos Pulsos
Palpáveis e cheios, Filiformes
Simetria dos Pulsos
Simétricos, Assimétricos
Tempo de Enchimento Capilar
< 2 segundos, Demorado (> 2 segundos)
Integridade da Pele
Pele íntegra, sem lesões, Lesões prévias, Cicatriz prévia
Descrição das Lesões
Acesso Venoso
AVP (Acesso venoso periférico), CVC (Cateter venoso central), Hipodermóclise, CVC de diálise, Acesso PIA, Sem acesso venoso, Realizado acesso venoso
Local do Acesso
Jugular esquerda, Jugular direita, Subclávia esquerda, Subclávia direita, Femural esquerda, Femural direita, MSE (Membro superior esquerdo), MSD (Membro superior direito), MIE (Membro inferior esquerdo), MID (Membro inferior direito)
Calibre do Jelco
Jelco 24, Jelco 22, Jelco 20, Jelco 18, Jelco 16
Data do Acesso Venoso
Condição do Acesso Venoso
Pérvio, Sem sinais flogísticos, Obstruído, Com curativo oclusivo, Impossibilidade de avaliação de óstio, Com curativo transparente, Apresentando extravasamento, Apresentando flebite, Dentro do prazo de validade
Orientações e Acomodação
Acomodado(a) ao leito, Oriento sobre uso de celular, pertences, uso de máscara e demais protocolos da instituição, Segue em rotina de admissão
Observações
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