Modelo de evolução de enfermagem: Pediatria

Evolução pediátrica em enfermaria — sinais vitais por faixa etária, FLACC/Wong-Baker e contexto do acompanhante. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 40 perguntas, na ordem do app.

1. Tipo de plantão

   Noturno, Diurno

2. Paciente (iniciais)

3. Sexo

   Masculino, Feminino

4. Idade — anos completos

5. Idade — meses

6. Peso atual

7. Acompanhante e monitorização

   Acompanhada da mãe, Acompanhada do pai, Acompanhada de outro responsável legal, Desacompanhada no momento, Monitorizada continuamente, Monitorização intermitente em horários fixos, Acompanhante orientado quanto ao plano de cuidados

8. Acomodação e posição no leito

   Em berço com grades elevadas, Em leito com grades elevadas, No colo do acompanhante, Em decúbito dorsal, Em decúbito lateral, Com cabeceira elevada, Sentada, Brincando no leito

9. Estado geral, consciência e comportamento

   Ativa, Reativa, Interativa, Sonolenta, Hipoativa, Letárgica, Irritada, Chorosa, Calma, Brincando, Aceitando manipulação, Recusando manipulação, Chora mas é consolável pelo acompanhante

10. Sono e repouso

    Sono tranquilo durante o plantão, Sono fragmentado, Despertou com choro, Permaneceu acordada a maior parte do plantão, Acompanhante também repousou

11. Escala de dor utilizada

    FLACC (comportamental), Wong-Baker (faces), Numérica 0 a 10, Sem condições de avaliação

12. Pontuação da dor

13. Queixas referidas

14. Suporte respiratório

    Em ar ambiente, O₂ em cateter nasal, O₂ em máscara simples, O₂ em máscara com reservatório, Em inalação / nebulização, Em cânula nasal de alto fluxo (CNAF), Em VNI

15. Fluxo de O₂

16. FiO₂

17. Sinais vitais

    Sinais vitais anexados ao prontuário, Inserir sinais vitais agora

18. SpO₂

19. FC

20. FR

21. PA

22. TAX

23. Coloração e hidratação

    Normocorada, Hipocorada, Corada, Com icterícia, Com cianose perioral, Hidratada, Sinais de desidratação leve, Sinais de desidratação moderada, Mucosa oral úmida, Mucosa oral seca, Lágrima presente ao chorar, Ausência de lágrima ao chorar

24. Exame físico detalhado

    Realizar exame físico detalhado, Ocultar exame físico

25. Fontanela

    Normotensa, Deprimida, Abaulada, Já fechada / não palpável, Não avaliada

26. Cabeça, pescoço e pupilas

    Pupilas isocóricas e fotorreagentes, Pupilas anisocóricas, Nuca livre, Rigidez de nuca, Linfonodos cervicais palpáveis

27. Tórax e padrão respiratório

    Eupneica, Taquipneica, Dispneica, Tiragem subcostal, Tiragem intercostal, Batimento de asa nasal, Gemência expiratória, MV simétrico, Sibilos audíveis

28. Abdome

    Plano, Globoso, Distendido, Flácido, Doloroso à palpação, RHA presentes, RHA diminuídos, RHA aumentados

29. Perfusão e extremidades

    Perfusão preservada (TEC < 2s), Perfusão lentificada (TEC > 2s), Extremidades aquecidas, Extremidades frias, Pulsos periféricos palpáveis e simétricos, Turgor cutâneo preservado, Turgor diminuído (sinal de prega positivo)

30. Integridade cutânea

    Pele íntegra, Sem lesões aparentes, Apresentando exantema, Apresentando assadura / dermatite de fralda, Lesão de punctura prévia, Hiperemia em sítio de fixação de dispositivo, Lesão por pressão

31. Detalhes das lesões

32. Alimentação e aceitação

    Em aleitamento materno, Em fórmula infantil, Dieta via oral livre, Dieta pastosa, Dieta branda, Dieta zero (jejum), Em dieta por sonda nasogástrica, Em dieta por sonda nasoenteral, Boa aceitação, Aceitação parcial, Recusa alimentar, Apresentou episódio(s) de vômito

33. Eliminações

    Diurese em fralda, Diurese no vaso / penico, Diurese por SVD, Urina clara, Urina concentrada / amarelo escuro, Sem diurese registrada no plantão, Evacuação habitual, Evacuação diarreica, Evacuação endurecida, Sem evacuação no plantão

34. Acesso venoso

    Possui acesso venoso, Sem acesso venoso no momento

35. Tipo(s) de acesso

    AVP, PICC, Acesso intraósseo, CVC

36. Localização do acesso

37. Condição do sítio

    Permeável, Sem sinais flogísticos, Com hiperemia, Com edema local, Com sinais de extravasamento, Curativo íntegro e limpo, Curativo trocado no plantão

38. Outros dispositivos

    Sonda nasogástrica, Sonda nasoenteral, Sonda vesical de demora, Dreno, Colostomia / ostomia, Sem outros dispositivos

39. Procedimentos e intercorrências

40. Prescrição e conduta de enfermagem

    Manter monitorização e cuidados gerais, Controle rigoroso de sinais vitais, Realizar balanço hídrico, Controle de diurese, Controle de temperatura conforme rotina, Mudança de decúbito a cada 2 horas, Cuidados com sítio de acesso venoso, Cuidados com a pele e prevenção de lesões, Estimular aceitação alimentar, Orientar e envolver acompanhante nos cuidados, Comunicar equipe médica em caso de intercorrência, Aspirar vias aéreas SOS, Manter oxigenoterapia titulada por SpO₂