Modelo de evolução de enfermagem: Centro Cirúrgico

Evolução perioperatória — pré, intra e pós-operatório imediato em SRPA com escore de Aldrete-Kroulik. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 41 perguntas, na ordem do app.

1. Plantão

   Diurno, Noturno

2. Paciente (iniciais)

3. Idade

4. Sexo

   Masculino, Feminino

5. Fases registradas neste plantão

   Pré-operatório imediato, Intra-operatório, Pós-operatório imediato (SRPA)

6. Procedimento cirúrgico

7. Sítio cirúrgico e lateralidade

8. Caráter da cirurgia

   Eletiva, Urgência, Emergência

9. Porte cirúrgico

   Pequeno, Médio, Grande, Especial

10. Potencial de contaminação (Altemeier)

    Limpa, Potencialmente contaminada, Contaminada, Infectada

11. Classificação ASA

    ASA I — saudável, ASA II — doença leve, ASA III — doença grave não incapacitante, ASA IV — doença grave que ameaça a vida, ASA V — moribundo

12. Preparo pré-operatório imediato

    Jejum confirmado, Tricotomia realizada, Banho pré-operatório, Retirada de adornos e próteses, Identificação conferida, Termo de consentimento assinado, Exames em prontuário, Sítio cirúrgico demarcado

13. Queixas e estado emocional pré-operatório

14. Início da cirurgia

15. Tipo de anestesia

    Geral, Raquianestesia, Peridural, Sedação, Bloqueio regional, Local

16. Posicionamento cirúrgico

    Decúbito dorsal, Decúbito ventral, Decúbito lateral, Litotomia, Trendelenburg, Proclive, Canivete (jackknife), Cadeira de praia

17. Proteção de pontos de apoio

    Coxim em calcâneos, Coxim em cotovelos, Coxim occipital, Proteção de genitais, Proteção ocular, Manta térmica, Placa de eletrocirurgia posicionada

18. Checklist de cirurgia segura (OMS / SOBECC)

    Sign-in (antes da indução anestésica), Time-out (antes da incisão), Sign-out (antes da saída da sala)

19. Contagem de compressas e instrumentais

    Inicial conferida, Intermediária conferida, Final conferida, Divergência identificada e resolvida

20. Profilaxia antimicrobiana

21. Sangramento estimado

22. Hemoderivados administrados

23. Intercorrências intra-operatórias

24. Término da cirurgia

25. Admissão na SRPA

26. Nível de consciência na SRPA

    Lúcido(a) e orientado(a), Sonolento(a) mas responsivo(a), Sob efeito anestésico, Não responsivo(a)

27. SpO₂

28. FC

29. FR

30. PA

31. TAX

32. Aldrete — Atividade motora

    Move os 4 membros (2), Move 2 membros (1), Sem movimento (0)

33. Aldrete — Respiração

    Respira e tosse livremente (2), Dispneia (1), Apneia (0)

34. Aldrete — Circulação (PA)

    Variação até 20% da PA pré-anestésica (2), Variação 20–50% (1), Variação maior que 50% (0)

35. Aldrete — Consciência

    Totalmente acordado(a) (2), Desperta ao chamado (1), Não responde (0)

36. Aldrete — Saturação

    SpO₂ ≥ 92% em ar ambiente (2), Necessita O₂ para SpO₂ > 90% (1), SpO₂ < 90% mesmo com O₂ (0)

37. Dor na SRPA

38. Dispositivos em uso

    AVP, CVC, SVD, SNG / SNE, Dreno de tórax, Dreno Portovac, Dreno Penrose, TOT, Traqueostomia

39. Observações sobre dispositivos e drenos

40. Encaminhamento pós-SRPA

    Enfermaria, UTI, Alta hospitalar, Retorno ao Centro Cirúrgico

41. Procedimentos e condutas adicionais