Modelo de registro de enfermagem: Admissão Completa

Admissão multissetorial — clínica, cirúrgica, neurologia, UTI e saúde mental com seções condicionais por setor. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 57 perguntas, na ordem do app.

1. Setor

   Clínica, Cirúrgico, Neurologia, UTI, Saúde Mental

2. Paciente (iniciais)

3. Sexo

   Masculino, Feminino

4. Idade

5. Origem

6. Deu Entrada

   Deambulando, Em cadeira de rodas, Em maca, No colo

7. Acompanhado de

   Equipe de origem, Recepção, Familiar, Sem acompanhante

8. Nome do Acompanhante

9. História da Doença Atual

10. Data de Início

11. Comorbidades

12. Medicações de Uso Contínuo

13. Alergia Medicamentosa

14. Internações Anteriores

15. Cirurgias Prévias

16. Vícios

    Nega tabagismo, Nega etilismo, Etilista social, Etilista crônico, Tabagista crônico, Uso de substâncias ilícitas, Ex-etilista, Ex-tabagista

17. Descrição de Vícios

18. Aparência e Comportamento

    Calmo, Hostil, Agitado, Desorganizado, Contato visual ausente

19. Discurso e Fala

    Espontâneo, Lentificado, Acelerado, Incoerente, Mutismo

20. Humor

    Eutímico, Hipotímico, Disfórico, Lábil, Irritável

21. Afeto

    Congruente, Incongruente, Embotado

22. Pensamento

    Organizado, Desorganizado, Circunstancial, Delírio

23. Percepção

    Sem alterações, Alucinação, Ilusão, Despersonalização

24. Cognição

    Orientado alopsiquicamente, Orientado autopsiquicamente, Memória preservada, Memória prejudicada, Desorientado

25. Descrição das Alterações Mentais

26. Risco

    Sem risco identificado, Suicida, Autoagressão, Heteroagressão, Fuga

27. Nível de Consciência

    Lúcido(a), Orientado(a), Desorientado(a), Verbalizando, Não verbaliza, Prostrado(a), Sonolento(a), Sedado(a), Responde aos comandos, Agitado(a)

28. Abertura Ocular

    Espontânea, Ao estímulo verbal, Ao estímulo doloroso, Ausente

29. Resposta Verbal

    Orientada, Confusa, Palavras desconexas, Sons incompreensíveis, Ausente

30. Resposta Motora

    Obedece comandos, Localiza dor, Movimento de retirada, Flexão anormal, Extensão anormal, Ausente

31. Pupilas

    Isocóricas, Anisocóricas, Fotorreativas, Midríase, Mióticas, Não reativas

32. Nuca

    Livre, Rígida, Dor, Brudzinski positivo

33. Déficit Motor

    Sem déficit, Paresia, Plegia, Paraplegia, Tetraplegia

34. Local do Déficit

    Hemicorpo direito, Hemicorpo esquerdo, MSD, MSE, MID, MIE

35. Outros Sinais Neurológicos Focais

    Fala, Visão, Face, Sensibilidade, Convulsão

36. Detalhar Sinais Neurológicos

37. Queixas

38. Respiração

    Em ar ambiente, Cateter nasal, Máscara simples, Máscara de alto fluxo, Ventilação mecânica, Em macronebulização, Em VNI, Em TOT, Em TQT

39. Respiração

    Em ar ambiente, Cateter nasal, Máscara simples, Em TQT

40. Fluxo de Oxigênio

41. Inspeção de Tórax

42. Abdome

    Plano, Globoso, Escavado, Macio, Rígido, Indolor, Dolorido, Percussão timpânica, Percussão maciça, RHA aumentados, RHA diminuídos

43. Edema

    +/4+, ++/4+, 3+/4+, 4+/4+, Ausente

44. Local do Edema

    Face, MMSS, MMII, Generalizado, Lado direito, Lado esquerdo

45. Panturrilhas

    Livres, Apresenta empastamento, Doloridas, Vermelhidão, Alteração em lado direito, Alteração em lado esquerdo

46. Pulsos

    Palpáveis, Simétricos, Filiformes, Cheios, Assimétricos, Ausente

47. Tempo de Enchimento Capilar

    < 2 segundos, > 2 segundos

48. Lesões

49. Dieta

50. Eliminações

51. Dispositivos na Admissão

    AVP, CVC, Hipodermóclise, CDL, Punção arterial invasiva, SNE, SOG, SNG, Gastrostomia, SVD, Cistostomia, Port-a-Cath

52. Medicação no AVP

53. Drogas Vasoativas

54. Sedação em Uso

55. Detalhar Dispositivo

56. Observações

57. Condutas