Modelo de evolução de enfermagem: Home Care

Evolução de enfermagem no domicílio — atenção domiciliar com avaliação clínica e contexto familiar. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 35 perguntas, na ordem do app.

1. Paciente (iniciais)

2. Idade

3. Sexo

   Masculino, Feminino

4. Diagnóstico principal

5. Data da visita

6. Hora da visita

7. Estado geral

   Bom, Regular, Ruim

8. Estado de consciência

   Lúcido(a), Sonolento(a), Confuso(a), Desorientado(a), Contactuante, Não contactuante

9. Sinais vitais

   Inserir agora, Pular

10. PA

11. FC

12. FR

13. SpO₂

14. TAX

15. Sistema respiratório

    Eupneico(a), Taquipneico(a), Em ar ambiente, O₂ por cateter nasal, O₂ por máscara, Em uso de TQT, Em macronebulização, MV presentes bilateralmente, MV diminuído, Secretivo(a), Apresentando tosse, Outras alterações respiratórias

16. Descreva as outras alterações respiratórias

17. Fluxo de O₂

18. Sistema cardiovascular

    Normocárdico(a), Taquicárdico(a), Bradicárdico(a), Perfusão periférica adequada, Perfusão prejudicada, Apresentando edema, Outras alterações cardiovasculares

19. Descreva as outras alterações cardiovasculares

20. Nutrição e hidratação

    Alimentação por via oral, Dieta enteral (SNE/SNG/GTT), Aceitação boa, Aceitação reduzida, Hidratação adequada, Hidratação prejudicada, Dieta suspensa

21. Diurese

    Espontânea, Em SVD, Em fralda, Anúria, Piúria, Hematúria, Aspecto fisiológico, Presença de grumos, Concentrada

22. Evacuação

    Presente, Ausente, Constipação, Diarreia, Melena

23. Mobilidade

    Deambula sem auxílio, Deambula com auxílio, Restrito(a) ao leito, Mobilidade no leito prejudicada, Paresia, Plegia

24. Observações sobre mobilidade

25. Pele e lesões

    Pele íntegra, Lesão por pressão, Ferida cirúrgica, Dermatite, Outras alterações

26. Descrição das lesões

27. Dispositivos em uso

    Acesso venoso periférico, Acesso venoso central, SNE, SNG, Gastrostomia, Sonda vesical, Traqueostomia, Outros

28. Observações sobre dispositivos

29. Contexto familiar

    Cuidador presente, Familiares presentes, Dificuldade no cuidado domiciliar, Cuidador e familiares bem orientados

30. Intercorrências

    Ausentes, Presentes

31. Descreva as intercorrências

32. Condutas de enfermagem

    Manter cuidados gerais, Orientações realizadas, Monitorização mantida

33. Procedimentos realizados

    Troca de acesso venoso, Sondagem enteral, Sondagem vesical, Curativo, Aspiração de vias aéreas, Avaliação clínica, Prescrição de enfermagem, Orientação a familiares ou cuidadores, Outros

34. Descrição dos procedimentos

35. Observações gerais