Modelo de registro de enfermagem: Admissão Emergência

Admissão em box de emergência com classificação de Manchester, ABCDE e protocolos de gatilho. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 31 perguntas, na ordem do app.

1. Paciente (iniciais)

2. Sexo

   Masculino, Feminino, Não informado

3. Horário da admissão no box

4. Como o paciente chegou ao serviço?

   SAMU, Bombeiros, Transferência de UPA / UBS, Transferência de outro hospital, Próprios meios, Trazido por terceiros

5. Queixa principal

6. Fluxograma de Manchester aplicado

   Dor torácica, Dispneia em adulto, Mal-estar em adulto, Cefaleia, Dor abdominal, Alteração da consciência, Convulsões, Trauma maior, Trauma menor, Sangramento gastrintestinal, Problemas em extremidades, Exposição a substâncias / intoxicação, Outros

7. Qual fluxograma?

8. Tempo de início dos sintomas

9. Nível de consciência (AVDI)

   A — Alerta, V — Responde a estímulo verbal, D — Responde a estímulo doloroso, I — Inconsciente

10. Glasgow (GCS total)

11. Via aérea (A)

    Pérvia espontaneamente, Pérvia com manobra (chin-lift / jaw-thrust), Pérvia com imobilização cervical, Cânula orofaríngea / nasofaríngea, Via aérea avançada (IOT / cricotireoidostomia), Obstruída — em manejo

12. FR — Frequência respiratória

13. SpO₂

14. Suporte de oxigênio na admissão

    Ar ambiente, Cateter nasal, Máscara simples, Máscara com reservatório, Ventilação não invasiva, Ventilação mecânica invasiva

15. FC — Frequência cardíaca

16. PA

17. TAX — Temperatura axilar

18. Glicemia capilar

19. Intensidade da dor (EVA)

20. Perfusão periférica e pele

    Normocorada, perfundida, TEC < 3s, Pálida, Cianótica, Sudoreica, Ictérica, Marmórea / livedo

21. Achados neurológicos / D-E

    Pupilas isocóricas e fotorreagentes, Anisocoria, Midríase, Miose, Déficit motor focal, Afasia / disartria, Convulsão presenciada, Lesões traumáticas visíveis, Sangramento externo ativo, Sem alterações dignas de nota

22. Acessos venosos puncionados

    Jelco #14, Jelco #16, Jelco #18, Jelco #20, Jelco #22, Acesso intraósseo, Cateter venoso central, Sem acesso até o momento

23. Procedimentos realizados na admissão

    ECG de 12 derivações, Monitorização cardíaca contínua, Coleta de exames laboratoriais, Gasometria arterial, Sondagem vesical de demora, Sonda nasogástrica / orogástrica, Colar cervical / prancha rígida, Curativo compressivo / hemostasia, Aquecimento ativo, HGT seriado

24. Antecedentes pessoais relatados

    Hipertensão arterial, Diabetes mellitus, Insuficiência cardíaca, DPOC / asma, Doença renal crônica, AVC prévio, IAM prévio, Neoplasia em tratamento, Transtorno psiquiátrico, Tabagismo / etilismo, Gestante, Nega comorbidades, Não foi possível obter (paciente sem condições)

25. Medicações de uso contínuo

26. Alergias conhecidas

27. Acompanhante presente?

    Sim — familiar, Sim — amigo, Sim — terceiro, Não — contato de emergência acionado, Não — sem contato disponível

28. Protocolos institucionais acionados

    Protocolo Dor Torácica, Protocolo AVC / Stroke, Protocolo Sepse (bundle 1h), Protocolo Trauma / ATLS, Protocolo PCR / RCP, Protocolo Intoxicação, Protocolo Surto Psiquiátrico, Nenhum protocolo acionado

29. Box de alocação

    Sala vermelha (emergência), Sala amarela (urgência), Sala verde (pouco urgente), Leito de observação

30. Classificação de risco (Protocolo de Manchester)

    Vermelho — emergência (atendimento imediato), Laranja — muito urgente (até 10 min), Amarelo — urgente (até 60 min), Verde — pouco urgente (até 120 min), Azul — não urgente (até 240 min)

31. Conduta / desfecho ao final da admissão

    Permanece em observação no PS, Aguarda vaga de internação em enfermaria, Aguarda vaga de UTI, Encaminhado(a) ao centro cirúrgico, Transferência para outro serviço, Alta após atendimento e medicação, Óbito no box, Evasão / saída sem alta