Modelo de evolução de enfermagem: Observação na Emergência

Evolução do paciente em observação no PS/UPA: reavaliação, protocolos e vaga. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 50 perguntas, na ordem do app.

1. Paciente (iniciais)

2. Plantão

   Diurno, Noturno

3. Sexo

   Masculino, Feminino

4. Local na unidade

   Sala vermelha, Sala amarela, Sala verde, Leito de observação, Leito de isolamento, Maca no corredor, Poltrona

5. Tempo em observação

   Menos de 6 h, 6 a 12 h, 12 a 24 h, 24 a 48 h, Mais de 48 h

6. Motivo da observação ou diagnóstico médico informado

7. Evolução desde a última avaliação

   Estável, Melhora, Piora, Intercorrência no plantão

8. Descrição da piora ou intercorrência e conduta adotada

9. Nível de consciência

   Lúcido(a), Orientado(a), Desorientado(a), Confuso(a), Sonolento(a), Agitado(a), Torporoso(a), Comatoso(a), Sedado(a)

10. Glasgow

11. Pupilas e achados neurológicos

    Pupilas isocóricas e fotorreagentes, Anisocoria, Miose, Midríase, Déficit motor focal, Afasia / disartria, Desvio de rima labial, Crise convulsiva no plantão, Sem déficit focal

12. Padrão respiratório

    Eupneico(a), Dispneico(a), Taquipneico(a), Bradipneico(a), Uso de musculatura acessória, Tosse

13. Suporte de oxigênio

    Ar ambiente, Cateter nasal, Máscara simples, Máscara de Venturi, Máscara com reservatório, Ventilação não invasiva, Ventilação mecânica invasiva

14. Fluxo de O₂

15. SpO₂

16. FC — Frequência cardíaca

17. FR — Frequência respiratória

18. PA

19. TAX — Temperatura axilar

20. Glicemia capilar

21. Dor (escala de 0 a 10)

22. Pele e perfusão

    Normocorado(a), Hipocorado(a), Cianótico(a), Ictérico(a), Sudoreico(a), Pele fria, Pele marmórea, Edema, Enchimento capilar menor que 3 s, Enchimento capilar maior que 3 s

23. Monitorização

    Monitorização multiparamétrica contínua, Controle intermitente de sinais vitais

24. Acesso venoso

    AVP pérvio, AVP com sinais flogísticos, AVP salinizado, Cateter venoso central, Acesso intraósseo, Sem acesso venoso

25. Infusões em curso

    Soroterapia, Antibioticoterapia, Droga vasoativa, Sedação contínua, Analgesia contínua, Insulina contínua, Nenhuma infusão em curso

26. Medicamentos, doses e vazões

27. Dispositivos

    Sonda vesical de demora, Sonda nasogástrica, Sonda nasoenteral, Dreno, Colar cervical, Contenção mecânica, Nenhum dispositivo

28. Motivo da contenção mecânica

    Agitação psicomotora, Risco de autoagressão, Risco de heteroagressão, Risco de retirada de dispositivos, Risco de queda

29. Local da contenção

    Membro superior direito, Membro superior esquerdo, Membro inferior direito, Membro inferior esquerdo, Tórax

30. Checagem da contenção

    Perfusão distal preservada, Pele íntegra nos pontos de contenção, Contenção com prescrição médica, Orientação ao acompanhante sobre a contenção

31. Horários de checagem e observações da contenção

32. Protocolos em andamento

    Protocolo Sepse, Protocolo AVC, Protocolo Dor Torácica, Protocolo Trauma, Protocolo Intoxicação, Protocolo Surto Psiquiátrico, Nenhum protocolo em andamento

33. Etapas do pacote da sepse realizadas

    Lactato coletado, Hemoculturas coletadas, Antibiótico administrado, Reposição volêmica iniciada, Lactato reavaliado

34. Horários das etapas da sepse

35. Último momento visto bem

36. Trombólise

    Trombólise realizada, Trombólise não indicada pela equipe médica, Avaliação neurológica em andamento, Aguardando exame de imagem

37. Etapas do protocolo de dor torácica

    ECG realizado, ECG seriado, Troponina coletada, Troponina seriada coletada

38. Horário do ECG

39. Diurese

    Diurese espontânea, Diurese por SVD, Diurese em fralda, Diurese ausente no plantão

40. Evacuação

    Evacuação presente no plantão, Evacuação ausente no plantão

41. Dieta

    Jejum, Dieta via oral liberada, Dieta por SNE, Dieta por SNG

42. Aceitação da dieta

    Boa aceitação, Aceitação parcial, Recusou a dieta

43. Riscos identificados

    Risco de queda, Risco de lesão por pressão, Risco de broncoaspiração, Risco de evasão, Risco de autoagressão

44. Medidas de segurança

    Grades elevadas, Pulseira de identificação, Cabeceira elevada a 30°, Mudança de decúbito

45. Exames realizados no plantão

    Exames laboratoriais, Gasometria, ECG, Radiografia, Tomografia, Hemoculturas, Exame de urina

46. Exames aguardando resultado

    Exames laboratoriais, Gasometria, Radiografia, Tomografia, Hemoculturas, Exame de urina

47. Acompanhante

    Com acompanhante, Sem acompanhante

48. Situação ao final do plantão

    Permanece em observação, Aguarda vaga de enfermaria, Aguarda vaga de UTI, Aguarda transferência externa via regulação, Encaminhado(a) ao centro cirúrgico, Transferido(a) para a unidade de internação, Alta, Evasão, Óbito

49. Número da solicitação de vaga ou regulação

50. Condutas e observações de enfermagem