Modelo de evolução de enfermagem: Puericultura

Consulta de enfermagem em puericultura na Atenção Primária — acompanhamento da criança sadia conforme Caderno 33 do MS. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 34 perguntas, na ordem do app.

1. Formato da Evolução

   SOAP estruturado, Texto corrido

2. Paciente (iniciais)

3. Responsável Acompanhante

   Mãe, Pai, Mãe e pai, Avó ou avô, Outro familiar, Responsável legal

4. Faixa Etária da Criança

   0 a 2 anos (lactente), 2 a 6 anos (pré-escolar), Acima de 6 anos (escolar/adolescente)

5. Peso

6. Estatura / Altura

7. Perímetro Cefálico (PC)

8. Classificação Nutricional

   Eutrófico(a), Baixo peso / magreza, Sobrepeso, Obesidade, Risco nutricional, Baixa estatura

9. Marcos do Desenvolvimento

   Sustenta a cabeça, Rola sozinho(a), Senta com apoio, Senta sem apoio, Engatinha, Fica em pé com apoio, Anda, Sorri socialmente, Fala sílabas / lalação, Primeiras palavras

10. Marcos do Desenvolvimento

    Corre, Sobe escada alternando os pés, Pula com os dois pés, Fala frases curtas, Fala frases completas, Controle esfincteriano diurno, Controle esfincteriano noturno, Brinca com outras crianças, Desenha / rabisca

11. Desenvolvimento Escolar e Social

    Frequenta escola regularmente, Bom desempenho escolar, Desempenho escolar regular, Dificuldade de aprendizado relatada, Socializa bem com colegas, Dificuldade social relatada, Pratica atividade física regular

12. Avaliação do Desenvolvimento

    Adequado para a idade, Atraso leve, Atraso importante

13. Alimentação

    Leite materno exclusivo (LME), Leite materno + complementar, Fórmula infantil exclusiva, Fórmula + complementar, Já come a dieta da família

14. Alimentação

    Variada — frutas e verduras diariamente, Regular — algumas vezes na semana, Pobre em frutas / verduras, Predomínio de ultraprocessados

15. Aceitação Alimentar

    Boa, Regular, Ruim / recusa alimentar

16. Hábitos Alimentares

    Consome frutas, Consome verduras, Consumo excessivo de ultraprocessados, Ingesta hídrica adequada, Baixa ingesta hídrica

17. Eliminação Intestinal

    Normais para a idade, Constipação, Diarreia, Alteração de aspecto / cor

18. Eliminação Urinária

    Normais (fraldas molhadas regularmente), Diminuída, Alteração de cor

19. Padrão de Sono

    Adequado para a idade, Agitado / fragmentado, Insônia / dificuldade para dormir, Sonolência diurna excessiva

20. Situação Vacinal

    Em dia conforme PNI, Em atraso, Aplicada hoje, Não avaliada hoje

21. Detalhar Vacinas

22. Triagem Neonatal

    Completa e dentro da normalidade, Algum teste pendente, Algum teste alterado, Não avaliada hoje

23. Queixas do Responsável

    Sem queixas, Episódios de febre, Tosse / coriza, Irritabilidade, Perda de apetite, Alteração de sono, Alteração intestinal, Lesões de pele, Outras

24. Outras Queixas

25. Exame Físico Geral

    Bom estado geral, Ativo(a), Reativo(a), Hidratado(a), Normocorado(a), Afebril ao toque, Eupneico(a), Achados anormais (detalhar)

26. Detalhar Exame Físico

27. Higiene Oral

    Higiene oral adequada, Presença de cáries, Presença de lesões, Escovação supervisionada, Orientações realizadas

28. Pele

    Íntegra, Lesões, Dermatite

29. Respiração

    Eupneico(a), Dispneico(a), Tosse, Desconforto respiratório, Batimento de asa de nariz, Uso de musculatura acessória, Coriza, Alterações em ausculta respiratória

30. Abdome

    Plano, Globoso, Flácido, Distendido, Hipertimpânico, Doloroso, Rígido

31. Avaliação Geral

    Criança sadia em acompanhamento, Intercorrência leve, Intercorrência — encaminhar ao médico

32. Conclusões e Diagnósticos

33. Conduta

34. Retorno

    Em 7 dias, Em 30 dias, Em 60 dias, Em 3 meses, Em 6 meses, Próxima consulta de rotina (calendário do MS)