Modelo de evolução de enfermagem: HiperDia

Consulta de enfermagem do programa HiperDia (hipertensão e diabetes) na Atenção Primária — acompanhamento de pacientes com HAS, DM ou ambos. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 33 perguntas, na ordem do app.

1. Formato da Evolução

   SOAP estruturado, Texto corrido

2. Paciente (iniciais)

3. Tipo de Paciente

   HAS — Hipertensão, DM — Diabetes, HAS + DM (ambos)

4. Motivo da Consulta

   Consulta de rotina, Renovação de receita, Alteração glicêmica, Alteração pressórica, Queixas clínicas, Avaliação de exames, Outros

5. Outro Motivo

6. Queixas

   Sem queixas, Cefaleia, Tontura, Dor precordial, Palpitação, Dispneia aos esforços, Polidipsia (sede aumentada), Poliúria, Polifagia, Parestesia em extremidades, Visão turva, Outras

7. Outras Queixas

8. Comorbidades Associadas

   Nega complicações, Retinopatia, Nefropatia, Neuropatia, IAM prévio, AVC prévio, Doença renal crônica, Dislipidemia, Outras

9. Outras Comorbidades

10. PA Aferida

    Ótima (<120x80), Normal (120-129 x 80-84), Limítrofe (130-139 x 85-89), Estágio 1 (140-159 x 90-99), Estágio 2 (160-179 x 100-109), Estágio 3 (≥180 x ≥110), Hipotensa (<90 x <60), Outro valor

11. PA Valor Exato

12. FC

    Bradicárdica (<60 bpm), Normocárdica (60-100 bpm), Taquicárdica (>100 bpm), Outro valor

13. FC Valor Exato

14. Peso

15. Altura

16. Glicemia Capilar — Contexto

    Em jejum (mínimo 8h), Pós-prandial (2h após refeição), Aleatória (sem controle), Não aferida hoje

17. Glicemia Capilar — Valor

18. Exame dos Pés

    Sem alterações, Ressecamento, Micose interdigital, Fissuras, Calosidades, Lesão / úlcera, Alterações ungueais, Deformidades, Monofilamento alterado, Pulsos pediosos diminuídos

19. Detalhar Exame dos Pés

20. Avaliação Geral

    Bom estado geral, Regular estado geral, Lúcido(a) e orientado(a), Confuso(a), Agitado(a)

21. Medicações de Uso Contínuo

22. Adesão à Medicação

    Sim, conforme prescrito, Parcialmente, Não, Sem medicação no momento

23. Motivo da Baixa Adesão

    Esquece, Efeito colateral, Acabou e não conseguiu retirar, Não acredita na necessidade, Custo, Outro motivo

24. Hábitos de Vida

    Atividade física regular, Atividade física irregular, Sedentário(a), Tabagista, Ex-tabagista, Etilista, Alimentação adequada, Alimentação inadequada

25. Avaliação

    Controlado(a), Parcialmente controlado(a), Descompensado(a), Primeira avaliação / sem comparativo

26. Conclusões e Diagnósticos

27. Condutas

    Mantido acompanhamento, Renovação de prescrição, Solicitação de exames, Retorno agendado, Encaminhamento, Orientações

28. Encaminhamento

    Médico, Nutrição, Oftalmologia, Endocrinologia, Cardiologia, Outros

29. Outro Encaminhamento

30. Orientações

    Uso correto das medicações, Dieta hipossódica, Dieta para DM, Redução de açúcar, Incentivo à atividade física, Controle pressórico domiciliar, Controle glicêmico domiciliar, Cuidados com os pés, Redução do tabagismo, Outras

31. Outras Orientações

32. Outras Condutas / Observações

33. Retorno

    Em 7 dias, Em 15 dias, Em 30 dias, Em 60 dias, Em 3 meses, Em 6 meses, Conforme agenda do HiperDia