Modelo de evolução de enfermagem: Pré-Natal

Consulta de enfermagem de pré-natal de baixo risco na Atenção Primária — acompanhamento ambulatorial da gestante conforme Caderno 32 do MS. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 35 perguntas, na ordem do app.

1. Formato da Evolução

   SOAP estruturado, Texto corrido

2. Paciente (iniciais)

3. Idade Gestacional

4. Dias Adicionais

5. Trimestre

   1º trimestre (até 13 semanas), 2º trimestre (14 a 27 semanas), 3º trimestre (28+ semanas)

6. G/P/A

7. DUM

8. DPP

9. PA Aferida

   Normal (<140 x <90), Limítrofe (130-139 x 85-89), Elevada (≥140 x ≥90), Hipotensa (<90 x <60), Outro valor

10. PA Valor Exato

11. Peso Atual

12. Ganho de Peso desde Última Consulta

    Adequado, Insuficiente, Excessivo, Primeira consulta (sem comparativo)

13. Edema

    Ausente, + (leve), ++ (moderado), +++ (importante), ++++ / anasarca

14. Estado Geral

    Bom estado geral, Regular estado geral, Lúcida e orientada, Hidratada, Normocorada, Descorada

15. Pele e Mucosas

    Íntegras e coradas, Descoradas, Ictéricas, Lesões

16. Respiração

    Eupneica, Dispneica, Tosse, Alterações em ausculta respiratória

17. Diurese

    Presente / normal, Diminuída, Disúria / ardência

18. Evacuação

    Normal / presente, Constipação, Diarreia

19. BCF (Batimentos Cardiofetais)

20. Altura Uterina (AU)

21. Movimentos Fetais

    Presentes e ativos, Diminuídos, Ausentes, Não referidos

22. Perdas Vaginais

    Nega perdas, Sangramento, Perda de líquido, Muco, Corrimento (referido)

23. Queixas / Sintomas

    Sem queixas, Náusea / vômitos, Azia / pirose, Lombalgia, Cãibras, Polaciúria, Constipação, Varizes / desconforto MMII, Hemorroidas, Cefaleia, Tontura, Outras

24. Outras Queixas

25. Situação Vacinal

    Em dia conforme calendário, Em atraso, Aplicada hoje, Não avaliada hoje

26. Detalhar Vacinas

27. Suplementação

    Sulfato ferroso, Ácido fólico, Cálcio, Polivitamínico, Nenhuma no momento

28. Exames de Rotina

    Em dia conforme protocolo, Pendentes / em atraso, Solicitados hoje, Não avaliados hoje

29. Ultrassonografias

30. Hábitos de Vida

    Atividade física regular, Atividade física irregular, Sedentária, Tabagista, Ex-tabagista, Etilista, Outros vícios

31. Aspectos Sociais

    Rede de apoio presente, Sinais de depressão, Aceitação da gestação, Ansiedade, Vulnerabilidade social, Suspeita de violência doméstica

32. Avaliação

    Baixo risco — evoluindo bem, Rastreio positivo, Intercorrência detectada

33. Conclusões e Diagnósticos

34. Conduta

35. Retorno

    Em 15 dias, Em 30 dias (mensal — até 28s), Em 15 dias (quinzenal — 28 a 36s), Semanal (a partir de 36s), Conforme agenda do pré-natal