Modelo de evolução de enfermagem: Gestante em Transição

Acompanhamento da gestante do alojamento ao centro cirúrgico e retorno — pré-operatório, transoperatório, recuperação anestésica e pós-operatório em uma única evolução. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 51 perguntas, na ordem do app.

1. Plantão

   Noturno, Diurno

2. Paciente (iniciais)

3. Idade Gestacional

4. História Obstétrica

5. Procedimento Cirúrgico

6. Caráter da Cirurgia

   Eletiva, Urgência, Emergência

7. Fases documentadas nesta evolução

   Pré-operatório no alojamento, Recepção e transoperatório no centro cirúrgico, Recuperação pós-anestésica, Retorno ao alojamento (pós-operatório)

8. Estado Neurológico e Emocional no Pré-Operatório

   Lúcida, Orientada, Calma, Ansiosa, Chorosa, Agitada, Sonolenta

9. Movimentos Fetais

   Presentes, Diminuídos, Não Referidos

10. BCF

11. Dinâmica Uterina

    Ausente, Contrações Irregulares, Contrações Regulares

12. Perdas Vaginais

    Nega, Sangramento, Líquido, Muco

13. PA no Pré-Operatório

14. Preparo Pré-Operatório

    Jejum confirmado, Banho pré-operatório, Tricotomia realizada, Retirada de adornos e próteses, Esvaziamento vesical, Identificação conferida, Termo de consentimento assinado, Exames em prontuário

15. Queixas no Pré-Operatório

16. Encaminhamento ao Centro Cirúrgico

17. Recepção no Centro Cirúrgico

18. Condições na Recepção

    Consciente e Orientada, Calma, Ansiosa, Chorosa, Em Maca, Deambulando

19. Tipo de Anestesia

    Raquianestesia, Peridural, Geral, Sedação, Local

20. Início da Cirurgia

21. Término da Cirurgia

22. Recém-Nascido

    Vivo, Natimorto, Sexo Masculino, Sexo Feminino, Choro Presente ao Nascer, Contato Pele a Pele na Sala

23. Observações sobre o Recém-Nascido

24. Intercorrências Transoperatórias

25. Admissão na Recuperação Pós-Anestésica

26. Nível de Consciência na Recuperação

    Lúcida e Orientada, Sonolenta mas Responsiva, Sob Efeito Anestésico

27. Bloqueio Motor

    Presente em MMII, Em Regressão, Ausente

28. SpO₂

29. FC

30. FR

31. PA na Recuperação

32. TAX

33. Avaliação Uterina na Recuperação

    Útero Contraído, Globo de Segurança de Pinard Presente, Hipotonia Uterina

34. Sangramento Vaginal na Recuperação

    Ausente, Pequena Quantidade, Moderada Quantidade, Grande Quantidade

35. Curativo Operatório na Recuperação

    Limpo e Seco, Discreto Sangramento, Sangramento Ativo

36. Dor na Recuperação

37. Retorno ao Alojamento

38. Condições na Chegada ao Alojamento

    Lúcida e Orientada, Calma, Sonolenta, Chorosa, Referindo Dor, Sem Queixas

39. Avaliação Uterina no Alojamento

    Útero em Involução, Útero Contraído, Hipotonia Uterina, Indolor, Dolorido

40. Lóquios

    Fisiológicos, Pequena Quantidade, Moderada Quantidade, Grande Quantidade, Coloração Rubra, Com Odor Fétido, Sem Odor Fétido

41. Ferida Operatória no Alojamento

    Curativo Limpo e Seco, Sem Sinais Flogísticos, Sangramento

42. Dor no Pós-Operatório

43. Diurese

    Espontânea, SVD, Fraldas, Comadre

44. Aspecto da Diurese

    Clara, Amarelada, Hematúria, Oligúria

45. Mobilidade e Deambulação

    Restrita ao Leito, Deambulação Precoce Estimulada, Deambulando com Assistência, Movimentação Espontânea

46. Contato com RN

    Interagindo com RN, Amamentação Livre Demanda, Amamenta com Dificuldade, Não Iniciada, RN Internado em Unidade Neonatal

47. Orientações Realizadas

    Orientada quanto ao repouso, Orientada quanto à deambulação precoce, Orientada quanto à amamentação, Orientada quanto aos sinais de alerta

48. Dispositivos Venosos

    AVP, CVC

49. Localização do Acesso

    MSE, MSD, Jugulares, Subclávias, Femurais, MIE, MID

50. Condição do Acesso

    Pérvio, Sem Sinais Flogísticos, Extravasamento, Salinizado, Infusão Medicamentosa

51. Procedimentos e Condutas