Modelo de evolução de enfermagem: Cuidados Paliativos

Evolução de enfermagem em cuidados paliativos — conforto, controle de sintomas e suporte ao paciente e à família. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema. Se quiser, o app também sugere diagnósticos de enfermagem da CIPE.

O que esse modelo pergunta. 44 perguntas, na ordem do app.

1. Paciente (iniciais)

2. Idade

3. Sexo

   Masculino, Feminino

4. Diagnóstico principal

5. Data da evolução

6. Hora da evolução

7. Fase do cuidado

   Doença estável, Doença em progressão, Fase de fim de vida

8. Estado geral

   Bom, Regular, Ruim, Grave

9. Estado de consciência

   Lúcido(a), Sonolento(a), Confuso(a), Desorientado(a), Torporoso(a), Contactuante, Não contactuante, Rebaixamento do nível de consciência

10. PPS — Palliative Performance Scale

    PPS 90 a 100%, PPS 70 a 80%, PPS 50 a 60%, PPS 40%, PPS 30%, PPS 20%, PPS 10%, PPS não avaliado

11. Avaliação de dor

    Com dor, Sem dor, Dor não avaliável

12. Intensidade da dor (EVA)

13. Localização e característica da dor

14. Controle da dor com a analgesia atual

    Dor controlada, Dor parcialmente controlada, Dor não controlada

15. Sintomas apresentados

    Dispneia, Fadiga, Náusea, Vômito, Sonolência, Inapetência, Constipação, Insônia, Ansiedade, Tristeza ou humor deprimido, Agitação, Confusão mental ou delirium, Respiração ruidosa por secreção, Boca seca, Prurido, Sem sintomas no momento, Outros sintomas

16. Descreva os outros sintomas

17. Sinais vitais

    Inserir agora, Pular

18. PA

19. FC

20. FR

21. SpO₂

22. TAX

23. Sistema respiratório

    Eupneico(a), Dispneico(a), Taquipneico(a), Padrão respiratório irregular, Em ar ambiente, O₂ por cateter nasal, O₂ por máscara, Em uso de TQT, Secretivo(a), Outras alterações respiratórias

24. Descreva as outras alterações respiratórias

25. Fluxo de O₂

26. Nutrição e hidratação

    Alimentação por via oral, Via oral de conforto, Dieta enteral (SNE/SNG/GTT), Aceitação boa, Aceitação reduzida, Recusa alimentar, Disfagia, Dieta suspensa, Hidratação adequada, Hidratação reduzida, Hidratação por hipodermóclise

27. Diurese

    Espontânea, Em SVD, Em fralda, Oligúria, Anúria, Hematúria, Aspecto fisiológico, Concentrada

28. Evacuação

    Presente, Ausente, Constipação, Diarreia

29. Pele e lesões

    Pele íntegra, Pele ressecada, Lesão por pressão, Ferida neoplásica, Dermatite, Outras alterações

30. Descrição das lesões

31. Dispositivos em uso

    Punção subcutânea (hipodermóclise), Acesso venoso periférico, Acesso venoso central, PICC, SNE, SNG, Gastrostomia, Sonda vesical, Traqueostomia, Bomba de infusão contínua, Outros

32. Observações sobre dispositivos

33. Medicações para controle de sintomas

    Analgesia com opioide, Analgesia não opioide, Antiemético, Ansiolítico ou sedativo, Antissecretor de vias aéreas, Neuroléptico, Laxativo, Medicação de resgate administrada

34. Observações sobre medicações

35. Sedação paliativa

    Não, Sim, em curso

36. Descreva a sedação paliativa

37. Aspectos emocionais e espirituais

    Tranquilo(a), Ansioso(a), Choroso(a), Comunicativo(a), Introspectivo(a), Recebendo suporte espiritual ou religioso, Solicitou assistência espiritual, Não avaliável no momento

38. Família e rede de apoio

    Familiares presentes, Cuidador presente, Acolhimento realizado à família, Família orientada sobre o quadro e o plano de cuidados, Família com dificuldade de aceitação do quadro, Sem acompanhante no momento

39. Plano de cuidados documentado

    Cuidados de conforto exclusivos registrados em prontuário, Diretivas antecipadas de vontade registradas, Em acompanhamento pela equipe de cuidados paliativos, Sem registro específico no momento

40. Intercorrências

    Ausentes, Presentes

41. Descreva as intercorrências

42. Condutas de enfermagem

    Medidas de conforto realizadas, Mudança de decúbito conforme tolerância, Higiene e cuidados com a pele, Cuidados com a cavidade oral, Monitorização do controle de sintomas, Orientações à família, Comunicação com a equipe multiprofissional, Prescrição de enfermagem

43. Procedimentos realizados

44. Observações gerais