Modelo de registro de enfermagem: Alta Hospitalar

Registro da alta: condições de saída, orientações, dispositivos, documentos e pertences. Você responde as perguntas abaixo no celular e a IA escreve o texto pronto pra colar no prontuário, seja MV, Tasy, Soul ou outro sistema.

O que esse modelo pergunta. 24 perguntas, na ordem do app.

1. Paciente (iniciais)

2. Sexo

   Feminino, Masculino

3. Horário da alta

4. Tipo de alta

   Alta médica por melhora, Alta médica para atenção domiciliar, Alta a pedido

5. Termo de responsabilidade

   Assinado pelo paciente, Assinado pelo responsável legal, Recusa em assinar o termo

6. Nível de consciência na saída

   Lúcido e orientado, Lúcido e desorientado, Confuso, Sonolento, Não contactante

7. Estado geral na saída

   Bom estado geral, Regular estado geral, Mau estado geral

8. Queixas na saída

   Sem queixas, Refere queixas

9. Queixas referidas

10. PA

11. FC

12. FR

13. SpO₂

14. TAX

15. Dispositivos na saída

    AVP retirado com cateter íntegro, SVD mantida para uso domiciliar, Sonda de alimentação mantida para uso domiciliar, Traqueostomia mantida, Ostomia com bolsa coletora, Oxigenoterapia domiciliar, Curativo realizado antes da saída, Sem dispositivos na saída

16. Orientações fornecidas

    Uso das medicações e horários, Cuidados com a ferida e o curativo, Cuidados com o dispositivo em uso domiciliar, Sinais de alerta para retorno imediato, Dieta, Atividade e repouso, Retorno ou consulta agendada, Acompanhamento na UBS de referência

17. Compreensão das orientações

    Paciente verbalizou compreensão, Acompanhante verbalizou compreensão, Necessita reforço das orientações

18. Documentos entregues

    Receitas médicas, Relatório ou sumário de alta, Exames e laudos, Encaminhamentos, Atestado médico

19. Pertences

    Pertences devolvidos e conferidos com o paciente ou acompanhante, Sem pertences sob guarda da unidade, Pendência na devolução de pertences

20. Pendência nos pertences

21. Forma de saída da unidade

    Deambulando sem auxílio, Deambulando com auxílio, Em cadeira de rodas, Em maca

22. Acompanhante na saída

    Acompanhado por familiar, Acompanhado pelo responsável legal, Acompanhado por cuidador, Sem acompanhante

23. Meio de transporte

    Veículo próprio ou de familiar, Ambulância, Transporte sanitário do município, Táxi ou aplicativo, Transporte público

24. Observações